派遣薬剤師のS.K.君|”調剤ミス”が続いた原因は、〇〇〇だった

今、私の店舗で働いてくれている派遣薬剤師S.K.君。

いつもは、調剤も監査も完璧なのです。

うちの店舗で働きはじめたばかりの頃、

まだ働きはじめたばかりで慣れていない段階にもかかわらず、完璧な調剤・監査をしてくれていたのです。

SK君、いつもは完璧な調剤なのに、今日はどうして?

そんな、SK君が一包化処方の分包をしていたのですが、1つの処方の一包化で、”3回も失敗”したのです。

日付を印字する処方だったのですが、日付印字設定のボタンの押し忘れをして、再分包。

薬を1錠入れ忘れて、再分包。

さらに、朝・昼食後の分包なのに、朝・夕食後で分包してしまい、再分包。

これ以上患者さんを待たせるわけにはいかないので、スタッフ3名がかりで、このSK君の再分包のヘルプと監査にとりかかりました。

そして、なんとか、”いつもよりも少しお待たせする”くらいの時間をお待ちいただき、無事に薬をお渡ししました。

調剤ミスの原因は、SK君の食生活→低栄養と低血糖

外来の患者さんが落ち着いた頃、薬歴を書いていたSK君が突然、薬歴パソコンの前に座ったまま、左手で右手をおさえるようにして、じっとしていたのです。

顔色もめっちゃ悪い。

管薬ユタカ管薬ユタカ

SK君、どうしたん

SK君-冷汗SK君-冷汗

手のふるえが止まらないんです。。。

管薬ユタカ管薬ユタカ

えっ、大丈夫?

SK君-冷汗SK君-冷汗

手のふるえや、冷や汗みたいな症状は、今月から、たまに起こるのですが、お菓子を食べて安静にするとおさまるんです

管薬ユタカ管薬ユタカ

これをすぐに食べて

と休憩室にあったチョコレートをSK君に手渡し、SK君は、すぐに、そのチョコレートを口に入れました。

3分もかからないうちに、SK君の手のふるえがおさまったようで、”カタカタ”と薬歴を書きはじめていました。

SK君-冷汗SK君-冷汗

どうもありがとうございました

「低血糖症状に似ているけど、食生活は大丈夫なんかな?」と思い、SK君に聞きました。

管薬ユタカ管薬ユタカ

いつも朝昼夕はどんなものを食べているん?

SK君-冷汗SK君-冷汗

朝と昼は、お気に入りの菓子パン1つ。
夕は、インスタントの”うどん”か”ラーメン”です

管薬ユタカ管薬ユタカ

そんなん、全然栄養が足りてないやん。栄養不足と低血糖が原因やと思うで

朝に分包ミスが続いた時間は、朝食の菓子パンを食べた3時間後。

今、手のふるえが起きた時間は、昼食の菓子パンを食べた3時間後。

菓子パンを食べて血糖値が上がり、インスリンが出てきて血糖値が急激に下がった3時間後くらいに低血糖のような症状が起きる。

その結果、

”判断力が低下して → 分包ミス”

”手がふるえて → 薬歴が書けない”

ということが起こっていたのだと思います。

食後に起こる「反応性低血糖」っていう症状で、”普段から血糖値が低い状態が続いている”と起こりやすい症状ですね。

管薬ユタカ管薬ユタカ

SK君、そんな食生活を続けていたら、低栄養で体調を崩してしまうし、仕事のミスで他のスタッフや患者さんに迷惑を掛けてしまうで。仕事に支障が出ないような食生活に変えないとダメやわ。

SK君-冷汗SK君-冷汗

同じ菓子パンばかりを食べていたので、野菜とか肉とかの栄養があるものも一緒に食べるようにします

管薬ユタカ管薬ユタカ

うん、今日から絶対に食べて

SK君-冷汗SK君-冷汗

はい、分かりました

その日、たまたま、お弁当のサンプルが1つ冷蔵庫に入っていました。

それを今日の夕食用ということで、SK君に渡しました。

(こういう事件があった日に、たまたまお弁当のサンプルが冷蔵庫にあるなんて、めっちゃ運がいい!)

「人に迷惑をかけたくないとい思いが、人一倍強いSK君。 これからは、仕事に支障が出ないように栄養のあるものを食べてくれるだろう」と思います。

今回の原因と対策:仕事に支障が出ないように、日常生活で危険予測をする

仕事をしているSK君も、趣味に没頭しているSK君も、食事をしているSK君も、ぜんぶ、同じSK君です。

だから、もしSK君が、趣味で手をケガしてしまったら、もちろん、仕事に支障がでてくる。

食生活が悪くて、今回のように、低栄養状態や低血糖症状が起こると、突然、仕事ができなくなって、他のスタッフや患者さんに迷惑がかかる。

こういうことは、SK君は、知識としては知っていたのだと思います。

だけど、『この食生活を続けていると仕事に支障が出ないかな?』という危険予測ができていなかったのだと思います。

(私は、独身時代、趣味の自動車レースで、結構、むちゃな運転をしていました。どう考えても、仕事に支障がでてしまいます。そんな自分を棚に上げて、SK君を指導しました。(^-^; )

教訓

プライベートのときも「仕事に支障を来す行動をしていないかな?」ということを頭の片隅に置いておく。

『休日とかの”プライベートの時間”は、仕事のことを忘れたいのに、なんで仕事のことを考えながら行動をしないといけないの?』っていう声が聞こえてきそうですが、

仕事のときも、プライベートのときも、全部、同じ1人の人間なのです。

だから、もし、仕事中にケガをしてしまったらプライベートの生活に支障がでるかもしれません。

逆に、プライベートでケガをしてしまったら、仕事に支障が出るかもしれないのです。

だから、仕事中はプライベートに支障が出ないように気を付けないといけないし、プライベートでは、仕事に支障が出ないように気を付けないといけないということです。